anexo 1 de sdm

Anexo l
Declaración Jurada Régimen Especial para Empleados del Servicio Doméstico
(Titulo XVIII de la Ley Nº 25.239)
Sr/Sra........................................................................DNI º................................................
CUIT/CUIL.....................................................................
Domicilio: calle...................................................... Nº ...............
Localidad............................................Provincia ............................................(CP..................... )
El que suscribe cuyos datos de identidad y domicilio obran en el detalle que antecede, declara bajo juramento que ha desempeñado servicios comprendidos en el Régimen Especial para Empleados del Servicio Doméstico ( Titulo XVIII de la Ley Nº 25.239) indicando por cada período si el mismo fue prestado en relación de dependencia según lo que prescribe el Decreto Ley Nº 326/56 (por lo menos 4 veces por semana y 4 horas por día) o como trabajador independiente (16 o más horas semanales no encuadrados en el Decreto Ley Nº 326/56).
DESDE
HASTA
DADOR DE TRABAJO1
DIAS TRABAJADOS EN UNA SEMANA
HORAS TRABAJADAS POR DIA
DÍA
MES
AÑO
DÍA
MES
AÑO
Observaciones:
Lugar y Fecha...........................................................................................................
Firma..................................................................................o impresión dígito pulgar.....................................
Certificación de Identidad y Firma por Autoridad Competente:
Certifico que los datos personales del declarante consignados en la presente, son copia fiel de los obrantes en el Documento Nacional de Identidad que tuve a la vista y que la firma del declarante estampada fue colocada en mi presencia.--------------------------------------------------------------------------------------
Lugar y Fecha................................................................Firma......................................................................
Aclaración de Firma y Cargo.......................................................................
La certificación podrá ser extendida por autoridad o funcionario judicial, notarial, previsional, bancaria o administrativa, nacional, provincial o municipal que según la legislación del lugar de expedición se encuentre autorizada para ello.-
1 Ante la existencia de más de un dador de trabajo deberán indicarse por separado